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膝骨关节炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是临床 上常见的骨关节退行性疾病，主要表现为关节疼 痛、活动受限、关节不稳等 ［1 ］ 。随着临床对 KOA 发病的机制认识的不断深入，下肢生物力学改变 在本病中起的作用越来越被关注。临床研究发现， 长期重复和较高的动态膝关节负荷与 KOA 疾病的 发生和发展相关 ［2 ］ ，由于膝关节的退行性改变， KOA 患者由于疼痛和关节屈伸功能的受限，往往 会引起步态参数的异常改变，如步行速度降低， 步长缩短，膝关节屈曲角度减少等 ［3 ］ 。三维步态 分析不但可以观察 KOA 患者步行时的平衡能力， 而且可以检查患者的步行效率，以此来评估患者 的步行能力。然而，临床很少利用步态分析技术 去客观的评估推拿手法对 KOA 患者膝关节功能的 影响。坐位调膝法是岳阳中西医结合医院推拿科 膝骨关节炎手法治疗临床与基础研究团队，在近 十年的临床研究基础上，基于下肢生物力学、膝 关节运动学，根据 KOA 患者多有(相对于股骨)胫 骨的旋转和侧向运动的临床特点而设计，经临床 应用显示出一定的疗效。
1 临床资料
1. 1 研究对象
全部资料来源于2015 年3 月—2017 年3 月岳阳 中西医结合医院推拿科就诊的 KOA 患者。样本量计 算公式: N =2 ［ (u α + u β )σ/δ］
2 ，共需研究样本量
76 例。观察组男5 例，女30 例; 对照组男7 例，女 31 例; 2 组平均年龄65 岁，病程 0. 2 ～10 年，中位 数1. 5 年; 左膝19 例，右膝 17 例，双膝 37 例。研 究结束，观察组3 例脱失，脱失率3. 84%。
1. 2 诊断标准
①近 1 个月大多数时间有膝关节疼痛; ②X 线 示骨赘形成; ③关节液符合骨性关节液; ④年龄 ≥40 岁; ⑤晨僵时间≤30 min; ⑥有骨摩擦音。满 足① + ②条，或① + ③ + ⑤ + ⑥条或① + ④ + ⑤ + ⑥条者 ［4 ］ 。
符合 KOA 诊断标准; 年龄 40 ～75 岁; 自愿加 入本试验并签署知情同意书者。
1. 4 排除标准
膝部有外伤和手术史; 膝部有肿瘤、结核、 骨髓炎等; 有牛皮癣、梅毒性神经病、褐黄病、 代谢性骨病、急性创伤者; 患严重肝肾功能不全、 严重心血管疾病、糖尿病及精神疾病者; 有药物 过敏史者; 伴有前后交叉韧带、副韧带、半月板 撕裂及断裂者。
1. 5 剔除标准
试验中发现不符合纳入标准; 因不可预料的 原因需要中断治疗; 不能坚持治疗者; 中途提出 退出临床研究者; 未按时来院复诊者。
2 治疗与观察方法
2. 1 治疗方法
2. 1. 1 观察组: 采用坐位调膝法，患者取坐位， 医者与其相对而坐。医者将患肢的踝关节适当旋 转，双手拇指置于髌骨下缘向上顶推，其余四指 环抱腘窝松动胫股关节，嘱患者缓慢站立后再缓 缓坐下，重复 3 次。每周 2 次，4 周为 1 个疗程。
2. 1. 2 对照组: 采用传统理筋推拿法: 舒经通络， 活血化瘀，松解粘连，滑利关节，每周 2 次，4 周 为 1 个疗程。
2. 2 观察指标与方法
2. 2. 1 关节功能评估: WOMAC 积分; 步态相关 参数: 步长、步幅、步速、步频、支撑相、摆动 相等; K- L 分级 ［5 ］ 。
2. 2. 2 方法: 患者采取自然步行的姿态，测量在 治疗前后患者的步长、步幅、步速、步频、支撑 相、摆动相等步态参数。由步态分析室专业人员 应用美国 Motion Analysis 公司三维步态测试系统评 估患者的步行能力，其中所得数据由 EvaＲT5. 0 (Motion Analysis Corp，USA)、Orthotrak. va- ot624 (Motion Analysis Corp，USA) 及 Visual 3D ( C- Motin. Inc，USA)系统软件进行数据处理和分析， 形成分析资料。
2. 3 统计学方法
全部资料采用 SPSS21． 0 统计软件进行数据分 析。正态分布计量资料以均数 ± 标准差(珋 x ± s)表 示，计数资料采用率表示; 非正态分布计量资料 采用秩和检验，率的比较用 χ 2 检验，重复测量数 据采用方差分析，并作趋势分析。P ＜0. 05 为差异 有统计学意义。
3 疗效观察
3. 1 疗效判定标准
痊愈: 临床控制疼痛等症状消失，关节活动 正常，积分减少 ＞ 95%; 显效: 疼痛等症状消失， 关节活动不受限，70% ≤积分减少 ＜ 95%; 有效: 疼痛等症状基本消失，关节活动轻度受限，30% ≤ 积分减少 ＜70%; 无效: 疼痛等症状与关节活动无 明显改善，积分减少 ＜30% ［6- 7 ］ 。
3. 2 结果
3. 2. 1 2 组临床疗效比较: 观察组与对照组即刻 有效率比较，差异有统计学意义(χ 2 =7. 954，P = 0. 047); 4 周后有效率比较，差异无统计学意义 (χ 2 =1. 077，P =0. 783)。见表 1。
表 1 2 组临床疗效比较(例)
组别 时间 例数 痊愈 显效 有效 无效 总有效率(%)
观察组 即刻 35 2 18 8 7 80. 00 △
4周后
4 20 7 4 88. 57
对照组 即刻 38 1 9 19 9 76. 34
4 周后
3 21 11 3 92. 11
3. 2. 2 2 组 K- L 分级比较: 2 组 K- L 分级比较，差 异无统计学意义(χ 2 =1. 467，P =0. 480)。见表 2。
表 2 2 组 K- L 分级比较(例)
组别 例数 Ⅰ/Ⅱ Ⅲ Ⅳ
观察组 35 14 11 10
对照组 38 20 11 7
3. 2. 3 2 组治疗前后 WOMAC 积分比较: 2 组治疗 后 WOMAC 总分、疼痛、僵硬、日常活动程度积分 均叫治疗前改善，差异有统计学意义(P ＜ 0. 05); 观察组治疗后即刻疼痛积分与对照组比较，差异 有统计学意义(P ＜0. 05)。见表 3。
3. 2. 4 2 组治疗前后步态相关参数比较: 2 组治疗 后步速、步频、摆动相、双支撑相、步幅与治疗 前比较，差异均有统计学意义(P ＜0. 05)。治疗后 即刻摆动相、双支撑相组间各时点比较，差异均 有统计学意义(P ＜ 0. 05); 4 周后步长、摆动相、 双支撑相、步幅组间各时点比较，差异有统计学 意义(P ＜0. 05)。见表 4。
表 3
2 组治疗前后 WOMAC 积分比较(分，珋 x ± s)
组别 例数 时间 总分 疼痛 僵硬 活动程度
观察组 35 治疗前 102. 77 ±31. 18 23. 23 ±6. 36 8. 11 ±4. 15 71. 44 ±22. 55
即刻后 63. 98 ±19. 80 * 13. 08 ±3. 05 ＊ △ 4. 08 ±1. 94 * 46. 82 ±16. 98 *
4 周后 61. 13 ±16. 71 *
12. 69 ±3. 24 * 4. 08 ±2. 62 * 44. 35 ±12. 21 *
对照组 38 治疗前 106. 19 ±32. 69 24. 02 ±6. 36 8. 40 ±4. 34 73. 77 ±24. 07
即刻后 58. 85 ±13. 12 * 11. 69 ±2. 67 * 4. 35 ±1. 87 * 42. 56 ±11. 09 *
4 周后 63. 83 ±16. 61 *
13. 69 ±3. 69 * 4. 71 ±2. 40 * 45. 42 ±11. 96 *
与治疗前比较，* P ＜0. 05; 与对照组比较，△P ＜0. 05
表 4
2 组治疗前后步态相关参数比较(珋 x ± s)
组别 例数 时间 步长 步幅 步速 摆动相 双支撑相 膝最大屈角度
观察组 35 治疗前 50. 16 ±8. 58 100. 65 ±16. 63 89. 29 ±26. 24 36. 17 ±2. 12 14. 08 ±2. 14 59. 63 ±6. 87
即刻 52. 52 ±7. 44 * 105. 27 ±14. 92 * 95. 41 ±17. 20 * 36. 89 ±1. 85 ＊ △ 13. 30 ±1. 82 ＊ △ 61. 58 ±6. 44 *
4 周后 51. 78 ±7. 46 ＊ △
103. 86 ±14. 81 ＊ △ 92. 94 ±17. 84 * 36. 13 ±2. 27 ＊ △ 13. 97 ±2. 32 ＊ △ 60. 77 ±29. 44
对照组 38 治疗前 53. 61 ±10. 51 108. 21 ±20. 61 96. 32 ±23. 97 39. 71 ±2. 50 14. 03 ±2. 17 56. 03 ±14. 77
即刻 53. 47 ±9. 37 111. 66 ±20. 21 * 101. 79 ±23. 98 * 39. 87 ±1. 49 * 20. 47 ±2. 05 * 59. 39 ±10. 74 *
4 周后 55. 45 ±5. 00 *
111. 92 ±11. 91 * 99. 37 ±20. 58 * 39. 89 ±1. 55 * 21. 97 ±1. 84 * 62. 35 ±9. 05 *
与治疗前比较，* P ＜0. 05; 与对照组比较，△P ＜0. 05
4 讨论
坐位调膝法在传承丁氏推拿流派特色手法的 基础上，结合现代医学关节松动的理念，主要针 对下肢力线机械轴进行调整，以 《灵枢经·经筋》 中 “燔针劫刺，以痛为输，以知为数”为治疗原 则。邓佳南等 ［8 ］ 认为，以痛为输手法以点的刺激 为主，对穴位或痛点的刺激量较大。张磊等 ［9 ］ 研 究发现，以痛为输按揉法对神经痛大鼠确有镇痛 作用。本研究研究发现，坐位调膝法对Ⅲ、Ⅳ级 KOA 患者效果明显，且随着疾病严重程度的增加， 即刻效果越明显，尤其针对内侧 KOA 的患者，以 及上下楼梯疼痛的患者，止痛效果以及步行能力 的改善优于其他类型的患者，这可能是本方法调 整了 KOA 患者膝关节内部的应力异常有关。
正常人的膝关节周围软组织对疼痛处于低敏 状态(即痛阈值高)，由于炎症浸润或者关节内压 力增高，使得 KOA 患者外周组织长期处于一种疼 痛过敏，为了解除这种疼痛过敏，临床上常采用 非甾体抗炎药来治疗 ［10 ］ ，而关节松动术可以产生 疼痛抑制的效果，降低局部关节疼痛的敏感性 ［11 ］ ， 以此可以达到阵痛的效果。坐位调膝法结合了关 节松动的理念，其即刻镇痛效果可能与以上解释 相似，但其作用机制有待进一步研究。 边蔷等 ［12 ］ 发现 KOA 患者除了步速减小以外， 下肢支撑期时间延长是 KOA 患者的临床特点 ［13 ］ 。 本研究证实，经过推拿手法治疗后，不但可以缓 解疼痛，并对膝关节周围肌群平衡具有的恢复作 用，与既往研究结果一致 ［14- 16 ］ 。
本次观察中发现即刻疗效显著的患者多为内 侧胫骨关节与髌骨关节炎的患者，临床多表现为 内侧或膝前疼痛，上楼梯疼痛与不利患者，由于 并未对病人进行分层次研究，坐位调膝法对哪一 类 KOA 患者更为有用，尚需进一步临床研究。坐 位调膝法对 KOA 患者下肢力线影响和其作用机制 尚需进一步研究。
来源：北京中医药 作者：梁红广 姜淑云 李建华 邵盛 储宇舟 陈浩 何鹏飞 龚利
